慢性病已经成为严重影响居民健康的重大公共卫生问题，做好农村基层慢性病管理有助于实现“健康中国”战略和“乡村振兴”战略。基层是慢性疾病管理主战场，关口前移、优质医疗资源下沉社区是区域健康管理的重要策略。2021年起，万众益心已经参与共建全国16省市18个三高共管综合防控示范区试点建设项目，积累了一些经验。
加强政府责任意识，推进项目可持续建设
卫健部门和牵头医院应成立慢性病防治领导小组，由分管卫生的行政部门负责人担任小组组长，形成定期会议制度，明确在慢性病管理中的职责分工。
建立慢性病管理多部门协同合作机制
在项目启动之初，项目专家指导组在讨论实施方案时，就一致同意依托互联网管理平台，纳入慢性病管理多部门协同合作机制，以及出台相关配套政策。首先，构建横向和纵向部门和机构之间协同合作框架，需要遵循职责清晰、利益平衡、上下联动、信息共享的原则，形成慢性病防控制度支撑体系。其次，有效的合作模式离不开激励和监督问责机制，激励机制能够有效提高各部门参与的积极性，监督问责机制可以保证布置给各部门的工作任务得到落实。
乡镇卫生院等基层医疗单位负责慢病高危人群和慢病患者的筛查与管理；通过上下联动、多方协作，形成县、乡、村“防、筛、诊、治、管”全流程的县域慢病中心管理体系，为辖区老百姓提供更科学合理、精准高效的医疗服务。
全面推广医生团队签约服务模式
医疗服务体系碎片化，不利于开展以患者为中心的慢性病管理服务。慢性病治疗路径相对规范化、标准化，慢性病管理的重点在于前期干预和后期患者行为依从。我国医疗服务体系以急性疾病治疗为重心，医疗设备与优秀人才集聚在高等级公立医院，公立医院和基层医疗卫生机构间协作需进一步加强，建立以患者为中心的疾病预防、干预、诊断、治疗和康复护理等全周期服务体系。开展医生团队签约服务制度，有利于责任到人，提高慢病防控的效率。
组建一个由专家顾问、临床指导医生、基层家庭医生、线上咨询医生、健康管理师组成的医生团队共同服务，基层医生负责为患者建立电子化健康档案、督促患者测量血压血糖血脂，日常监测预警服务、健康教育和健康随访、特殊病例上报；线上咨询医生和健康管理师负责患者的日常咨询答疑；临床医生负责基层医生处方的审核；专家顾问负责特殊病例的会诊和转诊协助、负责为基层医生提供培训。
心脑血管疾病很复杂，需要针对不同个体病情进行不同且多种药物的应用，包括要进行日常血压、心率、体重的检测等等。而往往到知名的三甲医院就诊很困难，医生也无暇管理和跟踪患者。而三高共管项目模式，为解决这些问题进行了探索。专科医生和健康管理师帮助患者进行饮食指导，帮助制定科学运动康复计划，认真协助医生，督促患者检测指标。为病人搭建了医生与患者的桥梁，这种模式值得推广，为我国未来医疗模式树立了榜样，其它医疗领域需要进行学习和借鉴。
增强慢性病患者自我管理意识
作为三高共管综合防控示范区建设的共建单位，万众益心健康管理集团有限公司总经理林国潭先生表示，每个居民都是自身健康的第一责任人，居民只有树立正确的健康观念，养成良好的生活习惯，才能真正实现慢性病的预防和控制。因此，要想提高慢性病患者疾病自我管理水平，首先要加强健康教育，制定合理的健康教育计划，充分利用村里的宣传栏、广播、宣传手册等手段传播健康知识，研究影响患者自我管理水平/效率的因素，有针对性地采取措施。农村地区居民文化程度相对较低，对于文字内容的健康教育材料理解能力较差，应该结合农村地区的特点充分利用同伴教育来达到传授慢性病管理知识和技能的目的，患者之间相互交流经验，病情控制良好的患者还可起到示范作用，增强患者自我管理的意识。
依托创新技术实时监测高危预警患者
目前，随着大数据技术的发展，我国积极探索大数据技术在民生领域的运用，为实现慢性病的有效管理提供了可能性，不仅能保障慢性病患者的医疗需求和健康权益，而且可以节约医保基金。
通过大数据技术对慢性病患者进行分层管理并制订方案，进行系统性偏差矫正和数据清洗纠偏，保证医疗数据的真实性和完整性。通过区域内居民健康筛查，加强慢性病预防及早期管理。对已经确诊慢性病的人群及重症人群，健康管理的目标是减少住院，通过门诊用药指导、定期检查等方式，减少其重症发病率。
通过大数据技术赋能基层医疗卫生机构，实现慢性病管理的激励与考核。有助于整合区域医疗资源，提高慢性病患者的诊疗效率。
最后，来自万众益心健康管理平台的王赞斌表示，未来三年，万众益心将紧紧依托“三高共管”项目成员单位及相关单位，开展慢病人群的筛查和管理，降低高血压糖尿病等（慢病）人群发病及相关并发症发生的风险。大力推动疾病治疗向慢病管理转变，为区域慢病人群提供系统的、连续的预防、治疗、管理、健康促进等一体化的慢病管理服务。计划3年内，在全国做20万人慢病筛查，做好10万人慢病管理，助力监测预警+慢病管理+医疗绿通的创新实践。
