在我国老龄化进程加速的大背景下，疾病谱正经历深刻变化。老年人慢性病发病率高达 75%，且呈现出年轻化与共病的趋势。农村地区由于村医学历和医疗水平有限，健康知识普及不足，信息化建设滞后，慢性病发病率持续攀升，并发症患者逐年增多。慢性病不仅给家庭带来沉重的经济负担，也成为社会医疗资源的巨大消耗源，“因病致贫、因病返贫” 现象屡见不鲜，严重威胁农村公共健康。在此形势下，做好农村基层慢性病管理，对实现 “健康中国” 战略和 “乡村振兴” 战略具有关键意义。
循化县党委和政府始终将人民健康置于首位，积极响应 “健康中国，健康循化” 的号召。2021 年，循化卫生健康委启动 “三高” 共管综合防控示范区试点建设，借助科技力量提升基层医疗卫生服务能力，满足老年群体多元化健康需求，推动医养结合服务迈向更高质量、更高效益的发展阶段。
该项目致力于构建县乡村三级 “三高” 慢病防治管理体系，提升基层医生慢病管理能力，强化居民健康第一责任人意识，实现慢病管理的规范化与常态化。通过县级医院主导、卫生院与村医协同、慢病患者参与的一体化管理模式，实现慢病患者信息共享与互联互通，达成同质化管理目标，有效降低慢病患者住院率。
为实现 “信息化” 融合发展，循化县引入万众益心（北京）健康管理集团有限公司的 “益心云医” 技术平台，建立慢病数据监测预警中心与上下互通信息系统。辖区内 9 个乡镇村卫生室的村医均开通慢病管理账户，入组管理的患者配备物联网电子血压计，实现血压数据自动上传至平台。一旦数据异常，村医和上级医生可及时获取并处置，有效降低风险。村医随访时可通过手机实时上传重点人群随访记录，实现随访管理信息化。门诊就诊时，医生可线上查阅患者慢性病史，结合电子健康档案、随访记录、体检结果等数据，对患者进行快速综合评估，及时研判病情，开具 “用药处方” 与 “健康生活方式处方”，促进医防融合。对于降压降糖效果不佳的特殊患者，平台还可邀请国家心血管病中心或青海大学附属医院专家进行远程会诊，提供第二医疗建议，解决患者专科就医难题。
自 2021 年项目一期启动以来，成效显著。一期入组管理 1500 人，规范化管理后，各项指标明显改善。患者血压测量率达 78%，监测平均血压达标率达 66%，心脑血管重大疾病发生率不足 1%，较 “基线数据” 达标率和控制率提升 30%。2022 年底启动的项目二期，入组管理 5000 名患者，管理后平均血压达标率达 68%。2025 年 1 月开启的项目三期，拟入组管理 “三高” 患者 7500 人，目标血压达标率为 70%。
循化县三高共管项目办公室主任、循化县人民医院副院长马学龙表示，项目实施后，患者健康主动意识显著增强，血压测量率稳定保持在 65% 以上。通过智能监测提醒与个性化治疗方案，患者达标率和控制率较基线数据提高 20% 以上，并发症发生率降低 15%，住院次数减少，年均医疗费用降低 10%。
“三高” 慢性病防控的关键在于预防。只有有效控制危险因素，加强早期监测预警与筛查，推进分级分层管理和早诊早治，才能提升防控效果。县乡村基层单位作为慢性病防治的前沿阵地，在早期识别、干预和长期管理慢性病方面发挥着不可替代的作用。为此，需多措并举推动基层医防融合，统筹各方资源，提升管理效率，切实提高基层项目医务人员的 “三高” 防治意识与能力，稳步推进 “三高” 共管工作落地。
项目共建单位万众益心（北京）健康管理集团有限公司总经理林国潭总结项目经验时指出，在为循化县三高共管项目提供数字化信息服务的同时，积极发挥项目的传播力与桥梁纽带作用，联合政府部门、社会资源与专家资源，搭建心脑血管疾病防治交流平台，成效良好。具体经验可归纳为三个方面：一是注重医防融合，建立 “三高” 医防融合管理路径，明确诊前、诊中、诊后服务流程，构建筛查、评估、干预、治疗、康复的医防融合服务闭环；二是强化数字赋能，实现健康监测数据实时共享，通过 “人工智能预警” 引导医生动态监测慢性病指标，生成评估报告，构建慢性病数智服务新模式；三是上下联动，实现全流程闭环服务，明确各级各类医疗机构功能定位与项目医生分工，推进低危、中危、高危分级分层管理，对于具有 2 项及以上危险因素、终身 CVD 发生风险显著升高的患者，充分发挥专家作用。
循化县的 “三高” 共管项目为农村慢性病管理提供了宝贵的实践经验，通过科技赋能、医防融合、上下联动等创新举措，有效提升了慢性病管理水平，改善了患者健康状况，减轻了家庭和社会的医疗负担。未来，期待更多地区能够借鉴循化县的成功经验，共同推动我国农村慢性病管理事业迈向新台阶，为实现 “健康中国” 战略目标奠定坚实基础。
