政府/卫健：区域慢病综合防控解决方案

（1）慢病发病人数持续升高，慢病引发的心脑血管并发症和终点事件不断上升。

数据显示，全国5~6*亿慢病患者（高血压患者约2.7亿，糖尿病患者约1.5亿），我国高血压达发病里大于23.8%，达标率仅为15.3% ，合并心脑肾疾病的比例高达50% ， 1/3的心血管死亡可归因于高血压。高血压不仅会带来头痛、头晕、耳鸣等症状，更严重的是对心、脑、肾以及全身血管的损害，进而增加发生心脑血管疾病的风险，慢病导致的死亡人数占总死亡人数比例88.5%。

（2）医保兜底保障能力有限。

慢病负担占总疾病负担70%，医保政策调整后，脱贫人口不再享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助等倾斜特惠支持政策，住院综合报销比例从87%下降到70%左右，个人还需自负医疗总费用的30%左右，部分患大病的需长期治疗的低收入脱贫户家庭负担有所加重。

（3）部门数据平台不能及时共享。院内院外各管一滩，慢病防控数据和药物干预效果难以监控、可视化，不能很好的帮助医疗卫生部门做决策。

（4）基层重大疾病救治水平不高。可能因病返贫致贫的疾病多为需长期治疗、费用较高的重病大病，这类疾病在基层医院往往得不到较好的治疗，选择到省级以上的医院接受高水平的治疗，效果虽然好，但经济负担也会加重。

慢病智能管理平台打通院内院外、线上线下，实现慢病全程管理闭环，实现慢病管理流程标准化。

2、多级医院协作、网格化管理、个性化方案：

基于多终端的健康医疗数据采集，精确掌握每个患者的不同健康情况，按每个患者需求制定个性化、精细化的慢病健康管理方案。真正为患者实现智能化、个性化和精细化服务。

3、移动互联+物联网+大数据+AI人工智能：

通过移动终端，患者可将院外数据通过互联网实时反馈，异常情况双向提醒。同时支持患者远程问诊，帮助患者居家自我管理，实现医疗资源的合理分配。

1、为示范区建立医学专家组和工作组，实现多级协作网格化管理

发挥政府主导，卫健监督作用，建立多部门协作联动机制，将慢性病防控纳入政府经济社会发展规划，融入各部门政策规章制度；明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度；建立慢性病综合防控工作督导制度，开展多部门联合督导。“三高共管”医防融合试点县市区建设，以高血压单病种为切入点，重构慢性病健康管理新流程，探索集预防、筛查、诊断、治疗、转诊、随访、自我管理于一体的全流程服务，深入推进“三高”慢性病医防融合健康管理新模式，并成功创建国家慢病综合防控示范区。

 

2、将“三高”慢病人群进行签约管理，实现大病防控关口前移

对于有高血压、糖尿病、结核病等慢病的患者及时进行签约服务，由基层的医生开展健康教育、指导用药。对于患了胃癌、肺癌、儿童先心病等大病的患者，及时落实专项救治措施。与此同时，配合民政、医保等部门落实各项保障政策和社会救助、慈善帮扶等措施，让因为患病而产生返贫或者致贫风险的群众能够得到及时救助。

 

3、建立区域“三高”慢病大数据中心，实现监测预警和效果可追踪化

借助物联网、互联网、大数据和人工智能信息技术，搭建辖区专属慢病管理系统，实现辖区内上级医院与基层医院之间血压、血糖数据的互联互通，实践“专家指导、精准帮扶、基础管理、居民自防、数字赋能”的慢病管理新理念，致力于实现5%的管理工作由临床医学专家完成，15%的管理工作由随访医生、平台咨询医生、健康管理师和医助完成；剩余80%的管理工作由人工智能系统完成。依托物联网智能设备+互联网医院+AI人工智能，将以高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等重大慢性病为切入点，推进高血压数字化管理平台3.0版数据的互联共享，开展多维度危险因素筛选及风险评估体系构建，构建慢病风险评估的人工智能模型，实时风险评价管理，实现在管慢病患者实时风险评价管理、分级分类管理全覆盖。在系统内基本实现居民健康档案联通，健康档案动态更新；系统外，基本实现与卫生机构、疾病控制、统计直报等条线业务系统联通，避免数据重复采集，线上为居民提供健康咨询、慢病随访、复诊续方、专家会诊、重疾转诊等服务。

 

3、为复杂病例打造会诊和转诊绿色通道，患者享受VIP就医服务

以乡镇卫生院、村医诊室、卫生服务中心为代表的基层门诊部与省市三级医院联手，积极推行改善医疗服务的系列举措，通过双向转诊方便居民就医，让居民们不出社区也能看上大专家，为患者构建了舒适便利的就医环境，提供了更好的诊疗服务，让百姓在社区的就医获得感不断提升。

 

4、强化基层医生培训， 共同提高慢病防控技能水平

邀请中国医学科学院阜外医院、首都医科大学附属北京安贞医院等知名医院专家，从远程查房、带教、病例解析、咨询义诊等方式，制订统一的慢病诊治和健康管理教材，发挥县域公立医院牵头引领作用，实行专科人才“传帮带”计划。依托县域医共体，开展全省基层医务人员《国家基层高血压防治指南》和《国家基层糖尿病防治指南》在线培训和考试，达到应培尽培、应考尽考。

 

5、广泛开展主题宣传活动，积极创作健康科普材料

努力拓展健康教育形式，线上线下全方位推进健康科普行动。联合权威医疗卫生机构，高质量开展卫生健康主题日宣传活动。常态开展健康知识进基层进家庭。邀请权威专家作客健康大讲堂，在线直播健康教育等。

1、入组管理500-3000名高血压患者，人均1台智能传输的家庭血压计，通过医生团队管理后，较《基线数据》关键指标提升10%以上，血压达标率≥65%，心脑血管重大疾病和终点事件≤1%；

2、通过医生培训和管理模式输出，帮助基层医生掌握慢病防控方法，建立标准化的诊疗路径；

3、通过慢病防控，降低心脑血管并发症和重大疾病发生率，降低医保支出，为医保控费节省超200万以上，促进“因病返贫”的发生，大大提高人民群众的幸福生活获得感。

4、借助三高共管项目试点建设，完善覆盖全区域的慢病防控网络，建成区域慢病数据中心，为慢病防控决策提供依据，数据可视化、效果可追踪化。

对于患者：获得实实在在的收益，包括每人发放1台智能可传输家庭血压计和1年的专属医生团队慢病管理服务。

对于医生：既通过专业培训和学术交流获得医疗水平的提升，又通过物联网设备和互联网平台工具赋能方式管理患者，可以提高患者的医丛性，医生第一时间知晓患者的血压数据，如果出现血压不达标，还会有系统的预警提醒，然后我们医生会根据患者的情况制定用药方案和生活方式调整建议。

对于医疗卫生机构：完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。采用物联网、人工智能、大数据等先进技术构建医防融合的信息化支撑体系，促进信息共享与业务协同，开展院内到院外直至居家的延展性物联网健康监测，实现慢病监测关口前移，助力打造集预防、治疗、康复和健康管理为一体的整合型服务体系。实现一网统一管理，采集监测院外管理和家庭管理数据为全病程管理提供决策依据。

对于政府/卫健/疾控：有助于提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量，有助于建立建成基层慢病慢病防控网络，数据可追踪化，主动掌握患者的真实健康基线数据和治疗数据，有助于我们科研和慢病防控，实现慢病防控的关口前移，降低心脑血管重大疾病的发生率，降低医保支出实现医保控费，预计节省医保支出上千万元。

对于出资帮扶企业：让对口帮扶赋予更生动的内容，通过“可视化数据大屏”实时掌握帮扶地区的“三高慢病”大数据，杜绝脱贫户“因病返贫”的发生。